身體劇場──心身症的精神分析取徑

◆ A太太在過去三年遭受了兩次嚴重的潰瘍性結腸炎發作，第二次必須以手術介入。A太太是一位苗條、穿著優雅的女士，她兩腿交叉地坐著，看起來相當平靜自若。……A太太為她無邊無際的失落，創造了一個「心身症的」哀悼歷程。她的心智在流血。

◆ 蘇菲的酒癮是企圖逃離難以承受的憤怒、被拋棄的情感狀態……她覺得自己過度依賴情人，每當貝雅提絲因工作不在她身邊，她就會苦於嚴重的焦慮發作和失眠。

◆ 提姆的童年理想是變得「沒有心」，讓他不會感受身體或心智的痛苦……直到命定的那一天，父親在那天突然地死去。提姆有了無法辯駁的證據，他的母親（以他身為小男生所會做的詮釋）是對的！感受和幻想會殺死人！

◆喬琪經常受困於細菌性咽喉炎、流感、感冒、胃部和心臟功能失調、嚴重氣喘、各種體液功能的異常和皮膚的過敏反應。然而，無論是何種痛或發燒困擾著她，她未曾一次錯過治療，也未曾哀嘆這持續的身體病痛……

儘管我們每個人都能用各自的解決之道維繫精神平衡，日常生活仍提供了許多情境，攪動禁忌或讓人害怕的意念。可能的形式像是讓人困擾的想法、幻想、或闖入腦海的感知、或不過是單純的知覺，看見街上的海報、一道閃電、一個聲響、一段偶然聽到的對話、或一個不尋常的字，就能調動衝突或痛苦的心智再現。雖然如此，我們通常能暫且將這些對精神的突襲「拋諸腦後」，有時發生地太快，以至於我們根本不記得。接著，這些就變成潛在的夢的內容，或藝術與知性創作的關鍵節點。或者，單純以白日夢釋放。無論其命運為何，我們從意識中失去的，再次得到補償。需要強調，如果不能把困擾的想法和知覺移除到意識以外，精神生活在意識上具有的連續性，就會時時受到威脅而中斷。我們會被不受歡迎的焦慮和過度刺激的願望所轟炸，無法繼續過每天的生活。（這種困境也出現在意識狀態改變時，例如精神病崩潰，或藥物作用之下。）

然而，某些心智功能作用的方式，可能讓來自外在世界的情緒影響（稍縱即逝的知覺、創傷事件、與重要他人的衝突關係或婚喪喜慶等個人事件）不只從意識中排除，也被排除於有意義的精神再現之象徵鎖鏈。經驗因而變得無法補償。順著相同脈絡，內在世界的本能要求所施加的壓力（力比多、性慾、自戀匱乏、嫉妒、憤怒或一直不被承認的攻擊等等），也可能無法成為心智中的再現。這些要求因而無法被潛抑，也無法進一步用來形成精神官能症、妄想症狀或人格病理。

當心靈無論暫時或半持續狀態下，從意識所排除的無法透過症狀的形成、夢境的釋放或其他形式的精神活動來進行復原，心智或可說是處在被剝奪的狀態。存在一個心靈試圖處理的空洞，但心靈的訊息將是原始的，導致心智功能也傾向產生軀體－心靈的反應，就像嬰兒時期。兒童的不成熟與運用語言思考的能力不足，使他不可能使用更複雜的方式，應對巨大的情感風暴，和難以處理的興奮或心理痛苦。由此我們可見，在這個生存階段，心靈被剝奪的其實是詞語，或更精確地說，是佛洛伊德所稱的字詞再現。反之，心靈只能通向他所稱的事物再現。這些事物再現是動量強大、無意識的元素，以知覺或身體的呈現、情緒激動的形式表達，接著被心靈解碼而轉變為行動。若我們受心身現象所苦，這就是確切發生的；發生的是退行至嬰兒式的精神功能。換言之，產生了無法使用語言和思考的次級歷程短路。退化的路徑在我們每個人一生中都敞開著，所以若我們平時思考和應對造成心理痛苦的情境的方式，被內在或外在的壓力所淹沒，我們都會將情緒上的痛苦「身體化」…… (未完待續)

譯序｜歇斯底里的史前史 顏薇軒

前言｜心 - 身與精神分析之旅

1. 第一章 主（祖）母
2. 第二章 身－心基質
3. 第三章 論心理的剝奪
4. 第四章 心身一對：母與子
5. 第五章 睡眠與死亡
6. 第六章 情感、情感溢散、去情感化
7. 第七章 分析師與去情感化的病人
8. 第八章 心的理由
9. 第九章 無法流淚的悲傷
10. 第十章 雙人一體
11. 第十一章 母親的禁果

譯後記｜身體的心理劇 楊明敏

附錄｜人名地名對照表

附錄｜專有名詞對照

喬伊絲．瑪杜葛 （Joyce McDougall）

喬伊絲．瑪杜葛（Joyce McDougall, 1920-2011）生於紐西蘭，17歲時讀到佛洛伊德的《日常生活的精神病理》而立志研讀心理學。1950年她前往倫敦學習精神分析，加入安娜．佛洛伊德的兒童治療訓練課程，這段早期的英國經驗對她影響甚鉅。她在1952年因家庭因素轉往巴黎精神分析學會（SPP）訓練，1961年她成為學會會員，設法讓訓練過程更開放，並運用她的個人連結促成英法分析師的交流。瑪杜葛的著作已翻譯成多國語言，影響力遍及世界，曾代表精神分析界與達賴喇嘛對談。

瑪杜葛共有5本重要著作及多篇文章，她的第一本書，和分析師萊波維奇（Serge Lebovici）合作的《與山米對話》，是治療精神病兒童的先鋒，溫尼考特曾為此書作序，此時她已展現自由、不拘泥於傳統的風格。後續的《呼籲重新衡量所謂的異常》、《心靈劇場》、《身體劇場》、《艾若斯的千種面貌》，她以內在的劇場隱喻精神生活，對於身心症、性特質、創造力等主題提出了開創性的觀點，將症狀重構為病人生存的嘗試。她的聯想充滿畫面，對反移情的探索深入，為看似已剝離意義之處賦予意義，在當代精神分析有獨樹一幟的風采。

楊明敏

台灣精神分析學會會員，國際精神分析學會訓練分析師。

顏薇軒

台大醫學系畢業，現職台大醫院精神醫學部主治醫師。

《歇斯底里的史前史》

顏薇軒

要知道，所有的書寫都是重寫，不管你是用筆、用錢、用人生、或用理念重寫，重寫都是在掩蓋—我不是說那是謊言，如果臉都是某一種面具，面具還是不等於臉。獲得面具的真相是容易的，而獲得臉的真相—非常難。

—《永別書》，張亦絢，2015。

「肝腸寸斷」、「傷心欲絕」、「令人頭痛」，語言中有各式各樣用身體形容情緒的表達。心靈起源於身體，卻不可化約為身體的種種化學分子和電訊號，身心之間的曖昧關係早已被文化所默認。然而，現代醫學的分類方式又引起了新的困惑，我們不都在某個時刻懷疑過：「身心科」和「精神科」稱謂的區別是什麼？當我們談論「過敏」、「壓力」、「自律神經失調」，我們又在談論什麼？我們可以區別「器質性」和「心因性」的不適嗎？何況，臨床經驗告訴我們，某些精神病理最為深沉複雜的病人，未必會主動出現在精神科的診間或治療師的躺椅，而本書作者試圖碰觸的就是心身症此一難解的臨床現象。

喬伊絲．瑪杜葛其人其思

本書作者、精神分析師喬伊絲．瑪杜葛（Joyce McDougall,1920-2011），一向給人優雅、有活力的印象。她來自紐西蘭，在英法兩地完成訓練，並長期在法國執業。在英國時，她曾與安娜．佛洛伊德和溫尼考特密切往來，後來到法國，她加入了巴黎精神分析學會（Paris Psychoanalytical Society , SPP），同時也參加當時另創學會的拉岡的講座。在這樣多元的背景之下，瑪杜葛對精神分析在各地的發展有廣泛的了解，也持續與英法、美國的分析師保持交流。她的第一本書，即是關於在法國治療一位患有精神病的美國小男孩山米。此外，瑪杜葛的第二任丈夫是來自美國的分析師席尼．史都華（Sydney Stewart），二戰時史都華在日本戰俘營度過了三年，遭遇菲律賓的巴丹死亡行軍，這是日本在二戰虐待戰俘和強迫行軍的前幾大戰爭罪行。瑪杜葛夫妻都著力探索人在極端情境下心靈如何存活。

在瑪杜葛相當長的專業生涯中， 關注的主題包括： 性倒錯、心身症、性特質、創造力等等。她提出了「正常病態（normopathy）」的概念，指涉某一類型看似正常，說話不帶情感而關係平淡的個案，他們其實極為害怕差異，和自己的內在產生斷裂。她談論性特質時，則認為性倒錯具備夢一般的功能，像是形成一種替代的現實，以處理生命早期遺留的痛苦和衝突。亦即，個案用「新的性特質（neosexuality）」創造「新的現實（neoreality）」，用以抵禦不同層級的焦慮，即使可能帶有錯覺或幻覺的性質。換言之，表面上的「好個案」可能潛藏嚴重的病理，但傳統上被劃分為非常偏差的病人，卻已盡他們所能地發揮創造力存活。正如她1978 年出版的書名《呼籲重新衡量所謂的異常》所暗示，所謂正常和異常的界線，比我們原先所想的更模糊。

誰的身體？誰的人生？

本書所談的「心身症」不僅止於醫療系統的診斷，只要牽涉心理的身體症狀都在本書的討論範圍，這也包含了物質成癮、過敏、容易發生意外等等。「壓力大時容易感冒」、「緊張時胃痛」是很普遍的經驗，每個人都有心身症的向度，但心身症病人主要以身體化的方式回應難以涵容的情緒經驗。作者反對某些醫學專家「述情障礙」的說法，她認為心身症患者並非苦於沒有感受，而是苦於發展早期的心智剝奪，使他們無法用象徵和語言處理洶湧而至的感受。他們的內在世界就像一個受到威脅的寶寶，只能用身體表現極為原始、強烈的情感。當然，她也注意到，機構裡的醫學專家和精神分析師關注的病人族群未必相同。

這樣的內在狀態，可說是在生死的邊緣掙扎。作者將之稱作「古老的歇斯底里」，這群病人還在與「生存或是毀滅」的問題奮戰；而歇斯底里病人的困難則屬於精神官能向度，在已經確立自己是獨立個體的前提下，他們的焦慮是關於能否作為成人享受性與自戀的滿足。因此，要探討心身症，就必須探討一個人如何形成個體的認同。人終其一生都在融合與獨立之間擺盪，在夠好的養育下，母嬰一體的錯覺使寶寶逐漸能內化安撫性的母親形象，同時也有了屬於他自己的心靈空間，自在地擁有他的身體、性、感受和秘密。

《羅蘭．巴特論羅蘭．巴特》書中有一串清單，羅列作家喜愛及討厭之物，只因為「我喜歡，我不喜歡：這對別人沒什麼重要性，顯然沒任何意義。這只是說明：我的身體和你不一樣。」文化即是過渡空間的擴展，分離經驗的過早或不及，使身體必須以症狀代替心靈言說，這些症狀往往指向邊界模糊的母嬰連結、融合的至福與恐怖，作者以多個臨床案例，論述幻想世界中，父母的角色如何共構了形形色色的症狀。

無盡的翻譯

在台灣可取得的心身症參考資料中，較缺乏精神分析觀點的引介和中譯。本書的風格深入淺出，穿梭於臨床與理論，希望能為心身症領域有所補充和啟發。書中也可見精神分析與精神醫學之間，心身症研究的交集、差異和對話，這在生物精神醫學高度發展的當代讀之仍很有意義。心身症的困難，使作者一次又一次回頭詢問：分析治療是什麼？什麼樣的人適合接受分析？心身症碰觸了精神分析的邊際，要求每個人真誠面對自己與原初經驗的關係，這也是翻譯過程中，我屢屢覺得需要停筆感受、思索的。

以語言描繪非語言經驗，會不會是一種不可能的任務？在歇斯底里之前、在象徵之前，失落而未曾復返之物如何能被理解？本書呈現的治療片段中，作者嘗試捕捉經驗聚合為語言的過程，她寫道「字詞是最有效的容器」，語言是安放情感的所在。她不但讓我們看見個案的內心，同樣動人的是，也讓我們看見她作為治療師的挫折、淚水和無奈。她如何決定在某個時刻做某個詮釋而非另一個？她如何看待分析的僵局？她如何回顧治療關係中的轉折？她如何運用分析設置和反移情？這些臨床的幽微時刻，和她坦率的態度，讓我們看到精神分析充滿情感的一面。個案各自以不同的方式使用治療，有的取得了進展，有的結局讓人傷感，作者寫出了她如何努力存活，等待著能把身體劇場的無言痛苦回應給個案。

然而，語言本身也是分離的開端，畢竟心意相通的融合狀態是無需言語的。當經驗在象徵體系獲得了位置，某些事物便同時被放逐至陰影。那麼從一種語言到另一種語言，是更加地失落與異化，或更貼近超越語言分野的純粹的思想？翻譯曾經被比喻為「雙面間諜」、「戴著腳鐐跳舞」，指的就是翻譯的矛盾本質，在他者與母語之間，無盡的妥協與背叛。2024 年，精神分析師暨神經心理學家索姆斯（Mark Solms）修訂、重譯的佛洛伊德英譯標準版全集出版。原先史崔奇（James Strachey）英譯本的艱澀用詞，因不同於德文原文的通俗流暢風格，而遭致許多批評，包括讓精神分析變得理智化、失去主觀經驗的生命力等等。但索姆斯認為，德文的科學術語本來就接近日常用語，既然佛洛伊德將精神分析視為科學，史崔奇為了符合英文習慣採用科學化的翻譯並無不妥。這是翻譯面臨的選擇之必然，預先哀悼之必然。

是靠近或遠離，是忠誠或悖離，是他方或此時此地？治療工作的張力也像是與他者相會的路上永無止境的翻譯。正如索姆斯指出的，探究翻譯的問題即是探究精神分析的核心：把不可感知的無意識心理機制賦予字詞，本身就是翻譯。

最後，特別感謝楊明敏醫師，與他多次的討論中，不斷推敲字句、釐清作者思考的脈絡，譯稿得以更流暢地舒展、富有血肉。也感謝王曉涵醫師，她敏銳的見解使翻譯的過程有所對話和映照。感謝兩位編輯游雅玲和紀幸芯細心校對、游潔謙心理師精心設計封面，以及孫國瑋的協助，讓文字有了身體，成為有重量的書本。作為綜合醫院的精神科醫師，本書除了讓我更留意治療個案的身體化表達，也更加理解照會聯商的病人，儘管理解未必能立即化為有效的介入。感謝台大醫院精神部，讓我能在機構和精神分析兩種治療場域之間來回思索。給予我幫助的家人、師友不及一一列舉，在此謝謝廣義的「翻譯」歷程中相會的所有人。或許可以說，藉著瑪杜葛的書，我自己也被翻譯了一遍。

瑪杜葛喜愛把分析比喻為旅程，那麼，期盼讀者都能在閱讀之旅中找到共鳴。

《身體的心理劇》

楊明敏

列舉這本書中所呈現的臨床案例如下：

1. 小女孩（作者本人）每次到祖母家度假，就會有尋麻疹的發作，大人們認為是對牛奶的過敏，只有小女孩認為祖母才是過敏原，事後證明她是對的。
2. 克里斯多福是位四十歲左右的精神科醫師，雖然已婚有孩子，但總覺得自己不是自己，特別是身體不屬於自己，自小就被教導，他的出生並非是父母的冀望，屢屢懷疑自己照顧病人的種種不幸，是否與自己有關，如今妻子又要求他再生個寶寶，自己已經是不受歡迎的小孩了，怎麼又要再養小孩呢？嚴重的腸躁症與輾轉反側的失眠令他難以忍受。
3. Ａ太太經由腸胃科醫師轉介來分析，罹患有嚴重的潰瘍性結腸炎，疾病的發作的時間，是緊接著她不願與之分開的女兒到外地求學，以及沒有事先徵求她同意的婚姻，女兒的出走不是表現為內心哭泣，而是結腸淌血，感覺上是整個人被撕裂了。
4. 蘇菲自幼有位嚴格管控身體、飲食，非常瞧不起自己伴侶的母親，成長過程有嚴重酗酒與失眠的問題，同時也深受部位廣泛而程度嚴重的濕疹所苦，特別易發於與人有親密關係之後，非常不幸地，又被深愛的女伴拋棄，她開始計畫殺死對方，或者自殺，治療結束一年多後，令人扼腕地選擇了後者。
5. 凱特來自北歐，對分析師表示無法理解與接受在男人的世界中覺得快樂，認為法國女人不願承認這點真是不可理喻，這些抱怨並非性格、文化的差異使然，而是凱特看來正常，但在正常的面具下，有著「去情感化」、「述情障礙」的傾向，是種「正常病態」（normopaths），前來分析卻又反對分析，持續著負向的治療反應，與她的工作是以失敗結束的。
6. 小傑克對待情感的態度，還不只是去除情感而已，而是以攻擊暴虐的方式對待治療師與外在現實，分析師被當作屎塊，當失眠與性功能的障礙改善後，僅僅是被當作身體功能恢復了正常運作而已，除了蔑視治療之外，沒有任何情感的溝通表達。
7. 提姆表面上是位嚴肅的年輕教授，但他的「心有理智所不知的理由」，童年時，在他大便失禁的次日，父親突然病逝了，他一直覺得難辭其咎，而母親自此全心全意工作，為了營生卻沒有照顧小孩，他成年後對周遭的事物與人都沒感覺，對治療中的詮釋更是如此，在治療過程中逐漸流露情感時，卻又在治療師的長假之前心肌梗塞，這是與分析師逐漸可溝通時，要追求進一步的融合嗎？提姆此時正要戒斷多年來對心（臟）不好的抽菸習慣，這種依賴的根源何在呢？分析的過程透露了，其實他沒有好好地為父親哀悼，因此「沒有淚水宣洩的哀傷，使其他器官哭泣」。
8. 喬琪是位小兒科醫師，兒時的大小病痛以及青春期的厭食卻讓她安心，因為她覺得這表示了，環境、母親仍然與她自己有著密不可分的關係，然而她的人生與事業卻不能有進展，因為如果她成功了，就表示她有可能拋棄母親，她與母親似乎是兩人一個身體，細細探究下，她在童年時，母親對她與父親的親近是百般阻擾的。

上述的林林總總，五花八門的臨床現象，明顯地並非精神分析早期所面對的精神官能症，而是喬伊斯．瑪杜葛的個人經驗與當代的臨床現象，這些現象包含了反覆發作的身心症、（性）成癮、致命的身體疾病、如假包換的「正常病態」、飲食疾患、述情障礙、機械型的思考、去情感化，以及心智被剝奪，乃至類似精神病的狀況。瑪杜葛試著讓讀者瞥見：「一個精神分析師如何學會聽見身體的『語言』，一種有許多『方言』的語言…心靈訊息受到軀體的複雜翻譯，由此每個病人揭示出不同的劇情。當這個主題可以在治療情境中被講述、被分享——因為分析工作一直都是兩人共同創造的故事——心智得以接管更改劇情的任務。這麼做的同時，身體便免於反覆嘗試為精神痛苦找到解決辦法。」 也因為如此，這本書名為「身體劇場」。

劇場這個隱喻，來自喬伊斯．瑪杜葛自身的經驗（年輕時參與舞台劇「夜晚必須降臨」Night must fall的演出時，認識了未來的先生），同時也是Anna O.與J. Breuer治療時，所說的「私人的劇場」，分析師職責在於觀察自己的內心劇場，以及翻譯、詮釋眼前被分析者所呈現的、難懂的戲碼。在《與山米的對話》（Dialogue with Sammy, 1966），與一位美國小男孩的治療之後，陸續出版了《呼籲重新衡量所謂的異常》（Plaidoyer pour une certaine anormalité, 1978）《心靈劇場》（Théâtres du Je, 1982）、《身體劇場》、（Théâtre du corps, 2003），猶如莎士比亞所說的“ 整個世界就是個劇場”（Le monde eentireest un théâtre），瑪杜葛的工作方式，是要讓被分析者在移情與反移情的關係中，讓曾經是屬於當事者的內心戲碼，呈現為劇作歸還原主，然後才有可能演出新的戲碼，例如她所遇見的心身症患者，心裡早已被破壞，甚至被剝奪（沒有心理！），這代價就是將舞台搬到身體演出（治療者無法理解），成為身體化的傾向，甚至是行動化，乃至於完全、徹底的依賴對象、性，或者藥物的成癮。這些傾向往往是當事者在能用語言表達之前，就已經歷過的種種：觸覺、嗅覺，無法在身體症狀、混亂行為、極度依賴與成癮的表現中，呈現出具有象徵的意義，進一步在治療中提供分析師得以了解的線索。有別於她的在巴黎心身學派的同儕，他們主張“機械型的思考”，認為某些身體化的病人沒有能力心智化，瑪杜葛則認為，這些機械型思考的被分析者，並非「述情不能」，而是他們的心身有著特殊的關係，要不是極度地分離，就是徹底將對方（心理）視而不見、恍若未聞，例如她主張“古老的歇斯底里”，有別於官能症中的歇斯底里，古老的歇斯底里的身體的症狀，不再是能夠象徵，間接、扭曲著某種隱藏的意義，甚至近一步，將別人的身體視為自己的身體。

只要閱讀過瑪杜葛所書寫的臨床經驗，都會為她的堅持與情感而感動，凡是親自見過她的人，也必定為她的風采與溫馨所迷惑（來自美國紐約、華盛頓、洛杉磯的分析師的共同意見，筆者與她晤談時，也深深覺得她的魅力，沒有一丁點的教條與武斷），1993年她應邀達賴喇嘛所舉辦的研討會，主題為心智與生活：睡眠、做夢與死亡，會中達賴喇嘛問瑪杜葛：什麼是精神分析的目標，她回答以：「尋找關於自體的真理（la vérité sur soi）」，達賴喇嘛則認為這與冥想（meditation）的目標相同。

本書的讀者看了書中的案例，定然覺得精神分析不再只是千篇一律、死氣沈沈，除了瑪杜葛令人尊敬的生機勃勃的創造力之外，薇軒翻譯的流暢，也令人在閱讀的過程中，有種輕舟已過萬重山的感覺，據云她已經著手瑪杜葛的另一本書：《艾洛斯的千種面貌》，敬請讀者們耐心期待，讓更接近精神分析臨床的書寫，能夠在中文世界中更廣泛地生根。